小儿孤立肾上尿路结石
【摘要】 目的 探讨小儿先天性孤立肾上尿路结石微创经皮输尿管镜钬激光治疗的可行性和安全性。方法 Ⅰ期急诊尿液引流和抗炎补液，等待肾功能恢复，Ⅱ期再行经皮输尿管镜取石术。结果 2例患儿成功取石，术后未见发热，出血，肾功能不全等并发症。结论 在熟练掌握成人经皮肾镜术的情况下，进行Ⅰ期肾造瘘或输尿管置管引流，Ⅱ期微创经皮输尿管镜钬激光治疗小儿孤立肾上尿路结石具有可行性。
中国论文
【关键词】 输尿管镜；孤立肾；尿路结石
汪磊 邹国平）；宜春市职业技术学院（赵露露） 孤立肾上尿路结石就诊时常并发不同程度的梗阻性肾功能不全，其独特的病理生理特点让临床治疗较为谨慎，尤其小儿先天性孤立肾上尿路结石的处理更是棘手[1]。我院自2008年2月至2012年6月期间采用微创经皮输尿管镜钬激光术治疗小儿先天性孤立肾上尿路结石伴急性肾功能不全患者2例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿1： 男，2岁；血尿、哭闹、无尿24 h急诊入院，B超和CT检查发现右肾缺如、左侧孤立肾并多发小结石（0.5 cm、0.4 cm）左输尿管上段结石（0.9 cm）并肾积水、肾盂分离16 mm。血尿素氮20 mmol/L、肌酐195umol/L，有三聚氰胺奶粉喂养史。急诊在基础麻醉下用F5.输尿管镜先置入硬膜外导管进镜，结石不慎被冲回肾内，置入F5 dJ管，留置导尿，做好血尿培养和药敏，抗炎补液纠正电解质，计24 h出入量，术后前2 d体温38℃、5 d后复查肾功能及生命体征恢复正常，后行微创经皮输尿管镜钬激光术。
患儿2： 男，5岁；发现右上腹疼痛、血尿、无尿伴2 d伴发热39℃急诊入院，B超和CT检查发现左肾缺如、右侧孤立肾肾盂结石（1.1 cm）并肾积水、肾盂分离20 mm。血尿素氮38 mmol/L、肌酐256umol/L，奶粉喂养史不详。急诊在局麻下，彩超定位穿刺中盏置入深静脉穿刺导管引流，见有混浊尿液流出，做好血尿培养和药敏，抗炎补液纠正电解质，计24 h出入量，4 d热退、9 d后肾功能恢复正常，择期微创经皮输尿管镜钬激光术。
1.2 方法 两例患儿均是先期作了急诊引流和抗炎补液，等待肾功能恢复正常，择期采用通道为F12的微创经皮输尿管镜钬激光碎石术，术前通过CT、IVP、B超对结石所在位置和肾盏的形态进行了解。未作肾造瘘的患儿术中彩超定位尽量避免肾血管肾后组中盏。手术采用全身麻醉。患儿截石位，用小型输尿管镜逆行置硬膜外导管，向肾盂逆行注水，造成人工肾积水，再取俯卧位，腰部垫高，已造瘘的行原肾通道扩张至F14，未肾造瘘的患儿术中同样采用彩超定位尽量避免肾血管行肾后组中盏穿刺，见尿液流出后放置肾穿刺导丝，然后沿导丝用筋膜扩张器扩张至F12，沿导丝放置F5.输尿管镜，见结石，用钬激光光纤碎石，碎石片用取石钳取出或用水冲出，结束前再用彩超检查残留结石情况，术中保持尿管开放，术后留置F5 dJ管，放置肾造瘘管。术后即行心电监测、复查血细胞分析、电解质、肾功能和尿色变化，6 h后可少量进饮。5 d后行KUB平片复查见DJ管位置正常，6 d闭管无不适，8 d拔出肾造瘘管[2，3]。
2 结果
2例患儿手术均在全身麻醉下采用后组中盏F12或F14单通道Ⅰ期取石。扩张过程中未见明显出血，手术视野清晰，手术持续进行直至结束。手术操作时间45 min和60 min，术中均给予速尿5 mg推注。术后有轻度肉眼血尿、未见发热，3 d尿色颜色转清。结石一次性清除干净，术后一月基础麻醉下拔出DJ管。总住院时间分别14 d和17 d。
3 讨论
孤立肾上尿路结石梗阻是泌尿外科急症之一，其可造成不同程度肾积水，在较短时间对肾功能产生严重影响.小儿肾脏发育尚未成熟，较成人更为稚嫩，孤立肾上尿路梗阻对肾功能的影响更为严重，梗阻时间长短与肾功能恢复密切相关，保护和恢复肾功能是临床处理原则，故以上2例患儿我们都在急诊下及时恢复尿路通畅或肾造瘘改道引流，待肾功能最大限度恢复后择期手术，一侧肾受损或缺如时，为了维持新陈代谢，健侧肾代偿性增生，血流量必然会有明显的增加，采用传统开放手术，创伤大，恢复时间长，造成输尿管疤痕闭锁[4]。
现将以上2例小儿先天性孤立肾上尿路结石的处理经验作初步总结：①急诊处理，一期肾造瘘或输尿管置管引流保护和等待肾功能恢复，二期手术②在彩超引导下选择血管较少的地方（最好经肾盏穹窿部）穿刺后中组肾盏，扩张通道时宁浅勿深，切莫伤及对侧肾实质[5]。③尽可能取净结石，残石也应在2 mm以下，因为小儿输尿管结石?4 mm自然排出的可能性很小.由于本组病例过少，无法形成统计学数据，得到的经验有限，但有一定参考价值。
参 考 文 献
[1] 吴开俊，陆伟，李逊，等. 小儿输尿管结石的输尿管镜和ESWL治疗.中华小儿外科杂志，2004，25（1）：.
[2] 张明庆，董胜国，于芹超，等.标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估.齐鲁医学杂志，2009，24（3）：.
[3] 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004，36（2）：.
[4] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）.中国现代手术学杂志，2003，7（5）：.
[5] 吴荣配，李晓飞，郭颖，等.肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究.中华泌尿外科杂志，2006，27（3）：.